TRAUMA ABDOMINAL

La primera evaluación del paciente de trauma está dada por el médico general en el cuarto de urgencias, urgenciólogo, etc.

El paciente de la imagen pareciera estar distendido, con un trauma severo, se ven las marcas del cinturón de seguridad. Se maneja con ABCDE.

La anatomía externa del abdomen se divide en anterior, flanco y adorso. La parte anterior puede cubrir parte del tórax debido a la respiración. El adbomen desde el 4to espacio intercostal a nivel de las tetillas, línea axilar anterior hasta las crestas iláicas. El flanco es desde el 6to espacio intercostal a nivel de la línea escapular, y línea axilar anterior y posterior, hasta las crestas. El dorso desde 4to espacio intercostal, linea axilar posterior y crestas ilíacas (se puede considerar hasta el pliegue glúteo inferior).

SE DIVIDEN EN CERRADO Y PENETRANTE. EL CERRADO TIENE QUE VER CON VELOCIDAD, PUNTO DE IMPACTO, INTRUSIÓN, DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD, POSICIÓN, EYECCIÓN. EL PENETRANTE PUEDE SER DE BAJA ENERGÍA (ARMA BLANCA), LOS DE ALTA SON POR ARMA DE FUEGO. LAS BALAS NO SE SACAN, SE REPARAN LAS LESIONES PRODUCIDAS POR LA MISMA.

LOS ÓRGANOS MÁS COMÚNMENTE AFECTADOS SON EL BAZO, HÍGADO E INTERSTINO DELGADO. LA ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN PROVOCA AFECTACIÓN DE LOS MISMOS.

Trauma penetrante: los de arma blanca son de baja energía y producen laceraciones. En las lesiones por arma de fuego, se produce transferencia de energía cinética (cavitaciones, rotación y fragmentos). Las armas civiles siguen un trayecto rectilíneas.

Para determinar si existe trauma abdominal se utiliza el examen físico, puede haber orificios, lesiones, heridas, matidez cambiante, dolor, etc.

HAY FACTORES QUE COMPROMETEN EL EXAMEN COMO EL ALCOHOL O DROGAS, TRAUMA CEREBRAL, MEDULAR, FRACTURA DE COSTILLAS, COLUMNAS, PELVIS.

Al paciente se le debe colocar sonda gástrica para evitar la distensión y descomprimir el estómago antes del lavado peritoneal. Está contraindicado pasarlo por la nariz si hay fractura de base de cráneo o fracturas faciales; se debe colocar por la boca.

El catéteter urinario nos permite monitorear el débito urinario, descomprime la vejiga antes de lavado peritoneal, y nos ayuda al diagnóstico. Pacientes con fractura de uretra posterior se sospecha si hay fractura de pelvis, hematoma perianal, distención de la vejiga, etc.

Es urgente sacar tipaje Rh en pacientes de trauma. La radiografía indica fractura abierta de pelvis.

ESTUDIOS: TAC ABDOMINAL, URETROGRAFÍA, CISTOGRAFÍA, PIELOGRAFÍA IV, ESTUDIOS GI, EN PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE NORMALES. EL TAC INDICA LESIÓN GRADO V DE RIÑÓN DERECHO, HAY EXTRAVASACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE.

El lavado peritoneal tiene una sensibilidad elevada, diagnóstico temprano, no es repetible. El FAST es repetible. El CT SCAN nos permite saber a qué px manejar de manera conservadora.

En heridas torácicas bajas se hacen exámenes seriados, toracosopia, laparascopía, o TAC. En heridas por arma blanca abd anterior: exploración de la herida, LPD, exámenes eriados. Heridas de pelvis.

En pacientes de explosiones se utiliza el ABCDE; puede habre mecanismos cerrados, fragmentos penetrantes, onda expansiva.

FRACTURAS PÉLVICAS

Para que ocurra debe ser por una gran fuerza; hay que sospechar ruptura de bazo, hígado, lesiones venosas y arteriales que producen sangrado. Las fracturas de pelvis pueden ser abiertas o ceradas, se debe palpar el anillo pélvico, examen rectal, genitourinario, vaginal (si no se logra palpar la próstata hay que sospechar fractura de pelvis).

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Signo de battle = hematoma retroauricular; nos hace sospechar de fractura de base de cráneo.

El cráneo es rígido, no expandible; el flujo cerebral tiene un sistema de autorregulación que puede fallar y provocarse un efecto de masa.

La doctrina de Monro-Kellie: si no se trata efectivamente al paciente, falla la regulación y puede provocar daño cerebral permanente. Si no se actúa rápidamente el paciente puede llegar a un punto de descompensación que lleve a una herniación cerebral.

10 MMHG ES NORMAL, 20 ES ANORMAL, MÁS DE 40 ES SEVERA. SI HAY AUMENTO SOSTENIDO DE LA PIC PUEDE HABER DESCENSO EN LA FUNCIÓN CEREBRAL Y MALA EVOLUCIÓN. LA HIPOTENSIÓN Y POBRE OXIGENACIÓN VAN A AGRAVAR AL PACIENTE.

La respuesta de Cushing trata de mantener el flujo y presión cerebral. Esta aumenta la PAM para tratar de mantener la perfusión cerebral. Esta autorregulación se mantiene intacta con una PAM de 50-60 mmHg.

Estas lesiones se pueden dividir en cerradas y abiertas. También pueden ser de bóveda o de base (son más peligrosas, pueden dañar los pares craneales). Según morfología pueden ser focales o difusas.

Lo más común es ver rotura de la arteria meníngea media, lesión lenticular o biconvexa.

En los pacientes con hematoma epidural puede haber herniación uncal, tiene NO retorno.

El hematoma puede ser subudral agudo o crónico. Los subdurales las lesiones son principalmente venosas, los epidurales son arteriales.

SI HAY DESPLAZAMIENTO DE LA LÍNEA MEDIA DE MÁS DE 5 MM SE DEBE EVACUAR INMEDIATAMENTE.

Estos hematomas intracerebrales se ven en lesiones de golpe/contragolpe; en el TAC se ven cambios comúnmente progresivos; la sintomatología puede no ser tan severa.

1. FOCALES: epidural, subdural, contusión.

2. DIFUSAS.

La severidad se clasifica en leve, moderada y severa según glasgow.

1. LEVES: 15-14, INCLUIR PROBLEMAS SISTÉMICOS, DESCARTAR ALCOHOL Y DROGAS.

2. MODERADOS: 13-9, A TODOS HACERLE TAC, MANEJAR COMO LESIÓN SEVERA.

3. SEVEROS: 3-8, SE DEBE INTUBAR, HACER EXAMEN NEUROLÓGICO, LLAMAR AL NEUROCIRUJANO, IDENTIFICAR LESIONES ASOCIADAS.

Indicaciones de TAC: glasgow menor a 15, déificit neurológico, fractura abierta de cráneo, signos de fractura de base de cráneo, edades extremas.

LAS PRIORIDADES: ABCDE, MINIMIZAR LA LESIÓN CEREBRAL, ADMINISTRAR OXÍGENO, VENTILACIÓN ADECUADA, PRESIÓN ARTERIAL ÓPTIMA (SE DEBE LLEVAR A 60).

En la evaluación inicial: glasgow, pupilas, signos de lateralización, consulta precoz al neurocirujano.

Tratamiento médico del edema cerebral: mantener presión controlada, con un objetivo de 35 mmHg, sueroterapia, etc. Se pueden dar anticonvulsivantes, sedación y relajantes. Se debe describir cómo estaba el paciente antes del tratamiento.

Heridas de cuero cabelludo: comprimir; cuando ha parado se hace cierre temporal ocasional.

Lesión por masa intracraneal: la craneotomía es la única manera de salvarle la vida al paciente.