PROTOCOLO ERAS-ACERTO

Lo que se quiere es que el paciente esté sentado el día después de la cirugía. Hay que individualizar a cada paciente. Se le deben dar proteínas, carbohidratos y lípidos, NO nada por boca. Fast track surgery es hacer procedimientos en menos tiempo para reducir el estrés en los pacientes.

ERAS: ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY.

• INFORMACIÓN PREOPERATORIA.

• ABREVIAR EL AYUNO PREOPERATORIO 1 MES ANTES DE LA CIRUGÍA. INMUNONUTRICIÓN PERIOPERATORIA.

• INCISIONES OBLICUAS.

• REDUCIR EL USO DE OPIOIDES.LOS OPIODES PARALIZAN EL PERISTALTISMO INTESTINAL, SE PREFIERE EL MANEJO DEL DOLOR USANDO BLOQUEO EPIDURAL.

• RESTRICCIÓN HÍDRICA ENDOVENOSA.

• RESTRINGIR LA PREPARACIÓN DE COLON (HEMICOLON IZQUIERDO).

• RESTRICCIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA Y DRENAJES.

• PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA, NÁUSEAS Y VÓMITOS.

• RETORNO PRECOZ A LA DIETA EN EL POSTOPERATORIO.

• PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA (COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITENTE) EN CIRUGÍA DE MÁS DE 3 HORAS, Y SI ESTÁ INDICADO EN EL POSTOPERATORIO (ANTICOAGULACIÓN).

• BUSCAR LA DEAMBULACIÓN PRECOZ.

En hemicolectomía izquierda, se requiere preparación selectiva. Se debe dejar de fumar por 4 semanas. En el postoperatorio se debe movilizar al paciente, dar alimentación precoz, regimen de fluidos óptimos, el último nivel son los opioides.

ERAS es importante porque reduce la estancia hospitalaria, trae menos complicaciones, retorno más rapido a la productividad, reduce los costos, etc.

Los 4 procedimentos más asociados a mortalidad son la cirugía de aorta de emergencia, cirugía del colon y tubo digestivo, cirugías abdominales en mayores de 69 años, reemplazo de cadera y rodilla.

Las complicaciones postoperatorias son la tercera causa de muerte en USA. El estado nutricional es muy importante en la preparación preoperatoria de la cirugía. Si es urgente es más difícil prevenir.

El envejecimiento se relaciona con la homeostenosis, en que la reserva fisiológica se encuentra reducida, con una menor respuesta al estrés en caso de una cirugía.

Si se cruza el límite fisiológico puede haber mayor riesgo de complicaciones en el postoperatorio. Por debajo de la línea de dependencia el paciente necesita ayuda. Si es un paciente no prehabilitado se convierte en un paciente dependiente.

A LOS PACIENTES HAY QUE PREPARARLOS CON INMUNONUTRICIÓN 5-7 DÍAS ANTES DE LA CIRUGÍA Y 5-7 DÍAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. SI TIENE ALTO RIESGO ALGUNOS LA NECESITARÁN PARENTERAL O POR SONDA. HAY QUE HACERLO 30 DÍAS ANTES PARA MEJORAR SU ESTADO NUTRICIONAL. DAR MÍNIMO 1,5 G KG DÍA DE PROTEÍNA.

Se debe dejar de fumar por 4 semanas.

Importante conocer el límite anaeróbico de un paciente. Si este da debajo de 11 aumenta la mortalidad en un 50%. Es un test de ejercicio cardiopulmonar.

El síndrome de Mendelson es un síndrome de broncoaspiración de contenido gástrico. Con respecto al nada por boca en 1970 se instituye que todo paciente que va a ser operado debe estar en ayuno desde la noche anterior. Se vio que no hay diferencias en el volumen residual gástrico (entre ayuno de la noche anterior vs ayuno de 2 horas).

NO SE DEBE PROLONGAR EL AYUNO PREOPERATORIO, PRODUCE AUMENTO DE RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA, SE PRODUCE UN ESTADO DE HIPERGLICEMIA MUY SIMILAR AL DE LA DM2, HAY AUMENTO DEL ESTRÉS OXIDATIVO, Y MENOR PRODUCCIÓN DE ATP. SI SE LE DA MALTODEXTRINA 100 G LA NOCHE ANTERIOR, Y 50 G 2 HORAS ANTES DE LA CIRUGÍA, SE REDUCE LA HIPERGLICEMIA. EL CATABOLISMO DEL MÚSCULO SE PUEDE MEDIR COMO N EN UREA.

La acetil CoA puede intoxicar al paceinte si hay ayuno prolongado.

El protocolo recomienda ayuno para líquidos 2 horas, y para sólidos 6 horas antes de la cx. Si es una cirguía urgente no se debe hacer anastomosis, porque el contenido puede salir a la cavidad abdominal y producir sepsis.

El exceso de líquidos arrastra mucho sodio, se queda retenido en el riñón, se atrapa en el paciente, en el tejido subcutáneo, en el pulmón, en las anastomosis, en la herida quirúrgica, etc.

El bloqueo epidural mejora el peristaltismo intestinal, luego se quita y se maneja con AINES. La última opción son los opioides (fentanil).

FARMACONUTRICIÓN EN EL PX QUIRÚRGICO

La malnutrición es la más frecuente, a menor consumo de calorías, mayor mortalidad. A mayor pérdida de masa magra, aumentan las complicaciones. Si se da nutrición enteral temprana, disminuye la respuesta inflamatoria.

Mientras más grave el paciente, mayor beneficio de inmunonutrición.

Requerimientos diarios en mEq/día

Sodio ..................... 100 – 150 (1-2 mEq/Kg).

Potasio ................. 60 – 120 (1-2 mEq/Kg).

Cloro .................... 60 - 150.

Calcio .................... 8 - 16.

Fósforo ................. 30 - 60.

Magnesio ............. 15 – 30.

Zinc ...................... 2.5 – 4.0 mg.

Cobre .................... 1.5 – 2.5 mg.

Cromo ................... 10 – 15 ug.

Manganeso ........ 0.15 - 0.8 ug.

Requerimientos nutricionales

Kilocalorias: 25 - 30 Kcal /Kg/día.

Carbohidratos: 3 – 5 g/Kg/día. E: 4 Kcal/g PE: 3.4 Kcal/g.

Proteínas: 0.8 - 2.0 g/Kg/día (hasta 1 g, pero se les puede dar hasta 2.5 en los gran quemados) y representa 4 Kcal/g.

Lípidos: < 1.5 g/Kg/día 9 Kcal /g.

Con D/A 5% 100cc/h, o D/SSN 100cc/h por “varios días” SÓLO se logra desnutrir un paciente.

El aporte de glutamina mejora la función del tubo digestivo. La arginina es condicionalmente esencial.