ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA Y SANGRADO DIGESTIVO ALTO Y BAJO

ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA

Se recalca la importancia de dominar la anatomía de cada una de las estructuras del tubo digestivo. Algunas manifestaciones de patologías duodenales pueden demorar más tiempo en aparecer por su ubicación retroperitoneal. La válvula de Gubaroff evita el reflujo gastroesofágico, de ahí su importancia. Son importantes las enzimas digestivas para el metabolismo de los alimentos.

La enfermedad ulceropeptica es producida por la agresión del HCl, pepsina, sales biliares; hay un desequilibrio entre factores agresores y protectores. Factores de riesgo principalmente tenemos la infección por H. Pylori, ingeta de AINES, hiperacidez, herencia, tabaquismo, etc. Se pierde el equilibrio.

La úlcera péptica es una herida, una lesión en la mucosa del estómago; el H. Pylori genera una inflamación, el convive tranquilamente en este ambiente produciendo inflamación, que lleva a gastritis y luego a úlcera. Se relaciona también con el nivel socioeconómico y se ha visto que puede elevar el riesgo de desarrollar cáncer gástrico.

EL DIAGNÓSTICO: SE HACE POR SEROLOGÍA, EL ALIENTO, SE MIDE LA UREA, PRUEBA RÁPIDA, LO MÁS SENSIBLE ES LA ENDOSCOPÍA CON LA MUESTRA.

Complicaciones de la úlcera pueden ser perforación, hemorragia, obstrucción, sx pilórico (el alimento no pasa al duodeno). Estos pacientes cursan con dolor descrito de diferentes formas; si se ve aire libre subdiafragmático hay que hospitalizar! Un 85% dan aire libre.

Cursa con un dolor episódico que empeora con alimentos; el sangrado es común en las tipo 2 y 3.

El tratamiento consiste en controlar la evolución de la enfermedad; se utilizan inhibidores de la secreción ácida, inhibidores de bomba de protones, neutralizantes de la acidez, etc.

Procedimientos quirúrgicos: la hemigastrectomía, vagotomía (tiene un papel importante en la secreción), gastrectomóa total, esofagoyeyuno anastomosis en Y de Roux. Presenta 3 sitios de riesgo, se debe evitar el riesgo de perforación.

Síndromes postgastrectomía: tienen que ver con consecuencias de la propia cirugía.

La úlcera duodenal ocurre por estrés; la gástrica por alimentos.

SANGRADO DIGESTIVO ALTO

El límite entre alto y bajo está dado por el ligamento de Treitz.

El sangrado rojo vivo PUEDE ser alto, pues hay pacientes con tránsito intestinal alto. Se debe realizar lavado gástrico. Puede haber desarrollo de fístulas entre aneurismas de aorta y la pared posterior del duodeno; se drena la sangre al tubo digestivo, es un cuadro muy aparatoso.

Lo más importante para orientar el diagnóstico es la historia clínica y examen físico, sonda nasogástrica y lavado gástrico, endoscopia.

Las hemorragias digestivas bajas se dividen en lenta (se realiza colonoscopía) y masiva (se utiliza angiografía).

En la endoscopia alta se utiliza la clasificación de Forrest que nos permite ver la posibilidad de reisgo de recidiva. Si hay imposibilidad de detener el sangrado por vía endoscópica se debe realizar cirugía; si cursa con inestabilidad hemodinámica, tiempos de coagulación prolongados, shock asociado a hemorragia, recidiva de la hemorragia tras la estabilización inicial.

Las causas más frecuentes son por úlcera péptica, gastritis erosiva, várices esofágicas, etc.

1. Úlcera péptica: por H. Pylori, AINES, etc. Puede ser duodenal o gástrica, la clínica nos orienta, pero la endoscopía lo confirma. Cursa con complicaciones como hemorragia.

2. Gastritis erosiva aguda: cursa con una patología de fondo conocida.

3. Várices esofágicas: cirrosis hepática, hipertensión portal, la mucosa es muy frágil, puede cursar con inestabilidad hemodinámica.

4. Mallory-Weiss: desgarro en la unión gastroesofágica. La hemorragia es autolimitada.

5. Reflujo GE: hay datos en la historia clínica que nos orientan al diagnóstico, la mucosa gástrica no está preparada para recibir el pH gástrico del estómago, hay cambios inflamatorios, displasia, esófago de Barret; puede haber sangrados digestivos altos que indiquen un tumor gástrico o esofágico como primer síntoma.

6. Tumores del tracto digestivo alto: hay datos en la historia como pérdida de peso, disfagia, ronquera, odinofagia, cáncer gástrico.

7. Trastornos de la hemostasia: por sobredosis de anticoagulantes, la posibilidad de sangrado intracerebral es alta. Aspirina o clopidogrel también pueden provocar alteraciones. Se suspende el tratamiento y se dan plaquetas. Con warfarina se suspende el tratamiento, se da vitamina K.

8. La lesión de Dieulafoy: hay un vaso submucoso aberrante que provoca sangrados repetitivos.

SANGRADO DIGESTIVO BAJO

Afecta principalmente a varones, 15% requieren cirugía. La etiología principalemente es por enfermedad diverticular, angiodisplasias y un 10% de los sangrados digestivos bajos en verdad son altos.

La enfermedad diverticular un 17% puede generar sangrado, un 80% cesa espontáneamente, 25% resangra.

Las angiodisplasias puede haber en yeyuno, ileon. Un 85-90% cesan espontáneamente.

La colitis puede ser por múltiples causas; cerca de la mitad cesan espontaneamente.

Es muy importante detallar la historia clínica, examen físico, lavado gástrico, examen anoscópico, colonoscopía, centelleo, angiografía, angioCAT, colonoscopía virtual.

La posibilidad de éxito se reduce con el paso del tiempo, también se reduce con un colon no preparado. Entre los estudios de imagen se puede utilizar el centelleo con tecnecio, angiografía (permite embolizar el sitio del sangrado), angioCAT, colonoscopía virtual.

Durante la cirugía se sigue el trayecto de sangre para ver dónde se orinigó el sangrado y hacer la cirugía más dirigida.

La angiografía se hace en pacientes que son pobres candidatos quirúrgicos.

En cuanto al manejo quirúrgico solo un 15% requiere cirugía, es urgente, aumenta la posibilidad de complicaciones si no se localiza el sitio de sangrado. No a todos los pacientes se les trasfunde glóbulos rojos; valores de 7 o menos se consideran del grupo restrictivo, a estos se les trasfunde. En cuanto a mortalidad les va mejor a aquellos con hemoglobina menos de 7. Los que tuvieron manejo liberal tuvieron mayor riesgo de resangrado.