PATOLOGÍA ANORECTAL

HEMORROIDES

Las hemorroides son cojines anales normales; están compuestos de una mucosa de revestimiento, estroma, tejido conectivo de anclaje. Cuando aflojan los ligamentos de anclaje estas se deslizan. Su función es la de ayudar al músculo esfínter anal a cerrar herméticamente.

Se clasifican en internas (no dan dolor), externas, mixtas.

En la evacuación normal aumenta la presión abdominal, se relaja la pelvis, se relaja el esfínter externo y se da la evacuación.

Presenta etiología multifactorial (estreñimiento, diarrea, trauma, ausencia de válvulas venosas, postura, obstrucción del retorno venoso, aumento de la presión intraabdominal, etc).

Las hemorroides dan dolor agudo, si dura más de una semana no son hemorroides. Se debe diferenciar de abscesos, fístulas, fisuras, etc.

Tratamiento: 95% es conservador (recomendaciones generales), el 5% es quirúrgico.

El tratamiento con flavonoides más estudiado es la fraccióm flavonoide purificada micronizada, es el más usado por coloproctólogos. La escisión de trombosis hemorroidal externa consiste en retirar la piel en exceso y drenar el trombo (para hemorroides externas).

En las hemorroides internas (grado I y II) si no mejoran con tratamiento médico se lleva a cabo ligadura.

ABSCESOS Y FÍSTULAS

Fisiopatología: en las criptas de los hombres drenan unas glándulas, si se obstruye el drenaje la glándula busca cómo drenar su contenido; puede haber infección bacteriana agregada.

Las fístulas pueden ser simples (inter/transesfintéricas bajas) y complejas (transesfintéricas altas, supraesfintéricas, etc).

Las fístulas dan sangrado, manchado, hipersensibilidad, dolor, etc.

Se pueden usar estudios diagnósticos para estadiar.

Tratamiento de absceso:

· En el abseso el tratamiento consiste en drenaje con antibióticos en casos seleccionados.

· Drenaje con fistulotomía.

· Drenaje con setón.

Tratamiento de fístulas:

· Se debe eliminar el acceso fistuloso.

FISURAS

La fisiopatología es incierta; hay una teoría mecánica que consiste en traumas, esfínter anal hipertónico, inodoros altos que cierran el ángulo anorrectal; y una teoría vascular (llega menos perfusión a las zonas anterior y posterior, hay menor cicatrización en casos de traumas).

Tríada de Brodi: papila anal externa (es un predictor de fracaso con tratamiento médico), papila anal hipertrófica, fisura tan profunda que se ve el esfínter anal interno expuesto.

Se puede dar manejo médico con nitroglicerina 0.2% o diltiazem 2%, relajan al músculo liso, bottox (tasa de éxito hasta el 60%); si no mejora con tratamiento médico se va a cirugía. Solo se operan eñ 10%.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Su manejo depende de la sospecha etimológica; el condiloma es la más común; pueden ser bacterianas, virales o parásitos. La presentación puede ser por ulceraciones, proctitis, etc. El imiquimod se puede utilizar para tratar condilomas.

NEOPLASIAS ANALES

Factores de riesgo son VIH, CD4 bajos, VPH, inmunosupresión; inicialmente se confunde con patología benigna; el escamoso es el más frecuente y el tratamiento consiste en QT/RT.

MANEJO DEL CÁNCER COLORRECTAL

Las muertes por cáncer anal han ido en aumento, ligado de la mano con las conductas sexuales.

Es un proceso complejo que conlleva a un acúmulo de cambios genéticos y epigenéticos mediado por 3 vías moleculares: inestabilidad cromosómica, microsatélite y fenotipo metilador. Este proceso generalmente toma 10 años (secuencia pólipo-cáncer); cada 10 años se recomienda hacer la colonocopia.

Se clasifica en ambiental y hereditario. MSH2 y MLH1 son los más frecuentes; el principal factor de riesgo en Panamá es la edad. Otros factores son cáncer hereditario, pólipos adenomatosos, enfermedad inflamatoria intestinal (CU), radiación de la pelvis, familiares de segundo o tercer grado, estilo de vida, etc. El más frecuente es el de próstata.

Síntomas:

· Del lado derecho: no hay obstrucción (el colon es complaciente), son tardíos, avanzados, anemia, hematoquezia, dolor abdominal.

· Lado izquierdo: menos defecaciones, rectorragia, obstrucción.

· En el transverso anemia, hematoquezia, dolor abdominal, obstrucción.

· En recto: tenesmo, rectorragia, parestesias, incontinencia, moco, prolapso.

Diagnóstico por colonoscopía y biopsia. Se puede usar colon por enema, sangre oculta en heces, TAC, tacto rectal.

El estirpe histológico más frecuente es el adenocarcinoma.

Es importante conocer el estadiaje; se utiliza el TAC de abdomen y pelvis para ver si hay metástasis. En el recto se requiere RMN de pelvis y USG anorrectal.

Estadiaje TNM: