PACIENTE QUIRÚRGICO CRÍTICO

Son pacientes con alteraciones, casi siempre agudas o reagudizadas, que determinan un daño que va desde la limitación funcional variable de uno o más parénquimas hasta la muerte; siempre y cuando el tratamiento o la propia homeostasis no lo vuelvan a su estado normal.

La magnitud de la injuria es directamente proporcional a la gravedad de la repercusión orgánica del paciente. Frente a la injuria instalada surgen dificultades para categorizar el nivel que ha alcanzado el desequilibrio inducido por aquella. Es necesario comprender que la gravedad del proceso patológico no puede ser medida por su origen, sino por las respuestas que desencadena en el conjunto de los mecanismos fisiológicos del paciente para la homeostasis. Es decir que injurias similares pueden provocar disturbios funcionales diferentes. Ante una injuria, el organismo pone en funcionamiento mecanismos compensadores que tienden a mantener el equilibrio en forma transitoria o permanente, dependiendo básicamente de las condiciones previas del paciente y de la magnitud de la injuria. Generalmente la injuria primaria deriva en injurias secundarias; por lo cual a veces se hace muy compleja la valoración del cuadro clínico. Un paciente que ha tenido una hemorragia importante por ruptura de víscera maciza, que ha sido compensada hace 48 horas, no estará en iguales condiciones para afrontar una nueva hemorragia o sepsis. Por lo tanto, si debe ir a quirófano nuevamente, obviamente estará en desventaja, comparado con la cirugía anterior.

Estos pacientes pueden presentar falla en la mecánica pulmonar, así veremos que la hipoxemia es la característica esencial que define a la insuficiencia respiratoria. Esta puede ser refractaria a las altas fracciones de oxígeno. Ello se debe al efecto shunt por perfundir zonas no ventiladas. Este shunt se debe, fundamentalmente, a la ocupación alveolar por edema, detritus y exudados; mientras que el espacio muerto se debe, en parte, a los fenómenos de oclusión vascular y microtrombosis que se observan en estos pacientes. Los mecanismos que favorecen este cuadro son las microatelectasias, el edema intersticial y alveolar con formación de membranas hialinas que ocupan de modo no homogéneo los alvéolos y que además provocan una disminución notable de la capacidad residual funcional. La falla respiratoria se presenta cuando el sistema respiratorio no satisface las demandas metabólicas del cuerpo. SI ES POR HIPOXIA ES TIPO 1, SI ES POR HIPERCAPNIA ES TIPO 2.

La falla de bomba puede ser por falla del centro respiratorio (receptores centrales), o por inhabilidad de intercambio gaseoso (receptores periféricos). Hay dos causas de distrés respiratorio agudo; primaria y secundaria. La más frecuente es la sepsis.

A los riesgos habituales de la cirugía en el paciente en estado crítico, se suman los riesgos inherentes al estado fisiopatológico de éste. Por lo tanto, todos aquellos actos que tiendan a disminuir los riesgos anestésicos quirúrgicos, tales como limitación del tiempo de cirugía, control estricto de la hemostasia, prevención y pronto tratamiento de las complicaciones y, fundamentalmente, la aptitud del cirujano y el anestesiólogo encargados del acto médico, incidirán favorablemente en el resultado de la cirugía.

Tomando en consideración todo lo anterior, la indicación y oportunidad de la cirugía en un paciente en estado crítico es un problema que merece una serie de razonamientos muy particulares. La cirugía deberá ser curativa o razonablemente paliativa del estado alterado y no será tributaria de tratamiento farmacológico.

A la enfermedad que determina la cirugía debemos agregarle factores coadyuvantes que magnifican los resultados de una nueva noxa. Muchos de estos factores, por ejemplo la anemia, son indicaciones de no cirugía en otro contexto; pero en estos pacientes no pueden lograrse esas condiciones mínimas ideales. El querer llegar a esas metas sólo consigue retrasar la cirugía transformándola de urgente en emergencia y, posiblemente, con mayor deterioro en la función de algunos órganos. Es poco probable que en el paciente crítico a ser intervenido se alcancen las condiciones ideales y, si bien el logro de éstas ofrece mejores posibilidades de sobrevida, muchas veces el tiempo perdido en determinar nuevos estudios o pruebas terapéuticas aumenta la falla orgánica.

Por último, recordar que en pacientes con GLASGOW de menos de 8 hay que intubar. A pacientes con quemaduras siempre hay que intubarlos porque el edema altera la anatomía, y mucho líquido puede irse a la vía aérea.