EVALUACIÓN PREOPERAETORIA DEL PACIENTE NO QUIRÚRGICO CARDIACO

Se realizan 10 M de cirugías no cardíacas al año, se producen muertes con eventos CV adversos mayores; las torácicas son las de mayor riesgo.

SEGÚN LOS NIVELES DE URGENCIA SE CLASIFICAN EN EMERGENTE, URGENTE, TIEMPO SENSIBLE, ELECTIVA.

Según riesgo CV se dividen en dos tipos: bajo (menos del 1%) y alto riesgo (1% o más).

Hay distintas herramientas de evaluación de riesgo como los criterios de Goldman, el RCRI (guías de la ACC/AHA es el que más se usa), el ACS y Gupta.

El RCRI ha tenido mucha validación externa, por eso es el que más se usa. Tiene 6 factores de riesgo. Los de bajo riesgo son hasta 0,9 %. De 2% en adelante son alto riesgo.

Gupta es una modificación del ACS, solo usa 5 predictores pero al igual que el ACS no tiene validación externa.

Según la clasificación del ASA la mayoría de los pacientes serán clase 3.

Recordar que bajo riesgo no significa ausencia de riesgo.

El DASI se usa para medir el estado funcional del paciente. Cada pregunta tiene un peso que equivale a los METS del paciente. Si es de 4 para arriba es aceptable, si es más de 7 es de bajo riesgo.

Los cuestionarios electrónicos presentan discrepancias bastante significativas. Los px tienden a sobreestimar su capacidad funcional.

Las cx de mayor riesgo son las vasculares. A un paciente que ha sufrido un IAM se le recomienda atrasar la cirugía por lo menos 8 semanas.

LA EVALUACIÓN DEL EKG ES RAZONABLE EN PX QUE HAN SUFRIDO ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLECIDA. PX CON ENFERMEDAD CORONARIA ESPECIAL CUIDADO (ENF VASCULAR PERIFÉRICA).

En pacientes sin enfermedad coronaria establecida pero sometidos a procedimientos de alto riesgo se recomienda EKG. Pacientes sanos no demuestran ningún beneficio.

Las guías americanas no recomiendan tomar biomarcadores en ausencia de síntomas.

El eco es razonable en px con disnea o falta de aire, es razonable en px con falla cardíaca diagnosticada con empeoramiento clínico, episodios de hipotensión, etc. No hay beneficio demostrado para eco de rutina, solo atrasa la cirugía.

Existe un rol limitado para las pruebas de esfuerzo preop; solo sirven para descartar isquemia y la capacidad de ejercicio del paciente.

EN PACIENTES DE RIESGO ELEVADO, CON MÁS DE 10 METS NO ES NECESARIA NINGUNA PRUEBA DE ESFUERZO ADICIONAL. EN LOS DE RIESGO ELEVADO SÍ ES RAZONABLE.

Las pruebas de esfuerzo nuclear se pueden usar en px que no pueden hacer ejercicio. Hay defectos reversibles como isquemia, y defectos fijos. Los fijos conllevan un riesgo CV mayor a largo plazo, pero en el postop no aumenta tanto. Estas pruebas se enfocan en el VI.

Es razonable en px de alto riesgo pruebas farmacológicas de estrés.

Un aumento del BNP postop está asociado a un mayor riesgo de muerte, sin embargo no se conoce qué hacer en esa situación; no se recomienda realizarlo de rutina.

TERAPIA MÉDICA PARA DISMINUIR EVENTOS

POISE Trial: metoprolol vs placeblo; se demostró aumento de la mortalidad cuando se inician beta bloqueantes el día de la cirugía. Están contraindicados.

En el perioperatorio se deben continuar en pacientes crónicos, en pacientes con riesgo intermedio alto de isquemia es razonable iniciarlo. En px con 3 o más factores de riesgo es razonable antes de la cirugía. NO INICIAR EL DÍA DE LA CIRUGÍA..

Estatinas se deben continuar en pacientes crónicos.