COMPLICACIONES EN CIRUGÍA

Inicialmente la cirugía era principalmente control de abscesos, extracciones, practicadas por barberos, sacerdotes. El desarrollo de la anestesia fue muy importante para el avance de la cirugía, con esto vinieron otras complicaciones asociadas a malas técnicas de asepsia y antisepsia.

Hay dos definiciones: toda desviación de un proceso de recuperación esperable o cualquier divergencia con respecto al curso previsto de la recuperación.

Hay complicaciones asociadas a los 10 días, 30 días, 2 meses, 1 año, etc. En la mayoría de las cirugías electivas el paciente se va a los 3-4 días; si es mayor, a los 10 días.

LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PUEDEN SER LOCALES (HERIDAS) O SISTÉMICAS (RESPIRATORIAS, CV, HEMORRÁGICAS, DIGESTIVAS, RENALES, NEUROLÓGICAS). DE LAS LOCALES LAS MÁS IMPORTANTES SON LAS INFECCIOSAS.

PROCESO NORMAL DE CICATRIZACIÓN:

1. Hemostasia: se busca parar el sangrado e inflamación: respuesta quimiotáxica al insulto, es una fase reactiva que atrae una serie de elementos para controlar el potencial proceso infeccioso. 24-48 h. INFECCIONES.

1. Se liberan enzimas intracelulares que llevan a vasodilatación inicial, aumento de permeabilidad capilar, llegan PMN (primeros) que amplifican la respuesta inflamatoria, quimiotaxis, fagocitan bacterias, cuerpos extraños, etc. 2 d.

2. Luego llegan los macrófagos, fagocitan, sustancias que detienen la infección y promueven la cicatrización. 4 días.

3. Linfocitos. 6 días.

2. En la fase de proliferación: hay angiogénesis, fibroplasia y epitelización, hay formación del TEJIDO DE GRANULACIÓN, el cual es un estroma que aparece al 4to día e invade el defecto de la herida. El colágeno se degrada, se produce una matriz provisional, hay fibroplasia, los macrófagos liberan mediadores, etc. 4-12 d.

1. El macrófago es el que lidera este proceso, se liberan factores de crecimiento, se atraen plaquetas, se inhibe crecimiento antimicrobiano. También atraen linfocitos T y B que ayudan al control de la inflamación. Los macrófagos liberan TGF-B.

2. En la angiogénesis aumenta el flujo vascular, hay remodelación y diferenciación entre arterias y venas. Lo más importante es que hay un aumento en la permeabilidad capilar, favorece la llegada de células y puede causar complicaciones

3. En la fase de maduración predominan los miofibroblastos, interaccionan con la colagenasa, hay contracción de la herida.

3. Maduración remodelación, 6-12 M, ocurren queloides como complicación. *Regeneración del tejido conectivo: cursa con migración epitelial, proliferación, maduración. *Contracción: abarca remodelación.

FACTORES QUE INCIDEN:

1. SISTÉMICOS:

• Nutrición (proteínas plasmáticas).

• Edad avanzada.

• Enfermedades metabólicas: diabetes, aterosclerosis.

• Estado circulatorio (insuficiencia venosa).

• Glucocorticoides.

2. LOCALES:

• Infección.

• Mecánicos. Tensión.

• Cuerpos extraños: si no hay debridamiento adecuado.

• Tamaño y localización y clase de la herida.

3. OTROS: ISQUEMIA, DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS, DROGAS EXÓGENAS, ETC.

La cicatrización es un proceso de reparación o regeneración de un tejido alterado, da un tejido cicatrizal que nunca es igual pero es parecido al previo al insulto.

Lo más importante es vigilar al paciente por complicaciones.

TIPOS DE CIERRES:

1. Cierre primario: de primera intención, se hace con cualquier sutura, borde nítidos.

2. Cierre secundario: de segunda intención, se usa en heridas con alto riesgo de contaminación, infección, se deja abierta para que se produzca el tejido de granulación. Hay presencia de miofibroblastos y epitelización.

3. Cierre diferido: una vez que se ha formado el tejido de granulación, es una combinación entre el primario y secundario. Cuando vemos que está limpia, roja, con tejido de granulación se aproxima la piel.

Cosme y Damián: santos patronos de los cirujanos.

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

Signos de flogosis: dolor, aumento de la temperatura local, tumoración, equimosis.

1. SEROMA: ACUMULACIÓN EN LA HERIDA DE CUALQUIER LÍQUIDO (NO SANGRE NI PUS). PRINCIPALMENTE LEC.

1. Si el fluido se produce más rápido de lo que se reabsorbe, se produce el seroma.

2. Se relaciona con procedimientos quirúrgicos en los que se separan colgajos de piel y se cortan o drenan conductos linfáticos.

3. Aumentan el riesgo de infección y retardan la cicatrización de la herida.

4. El estudio de elección es el USG.

5. Manejo: drenaje por punción, antibióticos según sensibilidad, reintervención ligadura de linfáticos, prevención con uso de drenajes (algunos pacientes).

2. HEMATOMA: SE TRATA DE UNA ACUMULACIÓN DE SANGRE SECUNDARIA A ALTERACIONES EN LA HEMOSTASIA.

1. Se relaciona con tos e hipertensión en el postoperatorio inmediato.

2. La causa más frecuente es la mala hemostasia.

3. El manejo es con drenaje por punción, drenaje abierto. Antibióticos profilácticos.

3. INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA: ES LA COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE E IMPORTANTE DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.

1. El manejo es por cultivo, vaciamiento, etc.

2. Profilaxis antibiótica: uso de antimicrobianos para prevenir la colonización o multiplicación de MO. Se da sobre todo en pacientes malnutridos, diabéticos, prótesis, etc. Se usa cuando hay alto riesgo de infección o cuando el riesgo de infección es bajo pero sus consecuencias son catastróficas.

3. Clasificación del tipo de herida:

   1. Limpia: no requiere quimioprofilaxis.

   2. Limpia contaminada: quimioprofilaxis perioperatoria. Ej. colesitectomía.

   3. Contaminada: quimioprofilaxis perioperatoria, terapia empírica

   4. Sucia: terapia empírica: clindamicina, amingolicósidos o cefalosporinas de 3ra gen. Ej peritonitis.

4. Se usa la vía IV, es más eficaz una hora antes de la cx.

4. INFECCIONES INICIALMENTE LOCALES, LUEGO SISTÉMICAS:

1. Celulitis: proceso inflamatorio por infección bacteriana que se extiende por vía cutánea y subcutánea. Se caracteriza por signos de flogosis.

2. Se pueden tratar con medidas locales o sistémicas (antibióticos).

3. Fasceitis necrotizante: inicia localmente con eritema, tumefacción, hace una celulitis a distancia, muchas veces no crepita, hace síntomas a distancia, el paciente se ve tóxico, apático, deshidratado, etc. Se asocia a diabetes, inmunosupresión. El tratamiento es la debridación amplia y antibioticoterapia sistémica.

4. Gangrena gaseosa: rara, agresiva, por anaerobios, asociada a aterosclerosis, CA de colon, diabetes. Cursa con dolor intenso en la herida, hipertermia, taquicardia, palidez, choque grave, crépitos subcutáneos, alteración de la conciencia, diaforesis.

5. DEHISCENCIA DE HERIDAS: ROTURA PARCIAL O TOTAL DE CUALQUIERA DE LAS CAPAS DE UNA HERIDA QUE HABÍAN SIDO AFRONTADAS QUIRÚRGICAMENTE. OCURRE AL 5TO A 8VO DÍA POSTOPERATORIO. LA LAPAROSCOPIA AUMENTA EL RIESGO EN 7%.

1. Puede ser por mala técnica quirúrgica, en mayores de 60, diabéticos, urémicos, obesos, inmunosupresión, cáncer.

2. FR locales: cierre inadecuado, aumento de presión intraabdominal, cuidado deficiente.

6. EVISCERACIÓN: EXPOSICIÓN DEL CONTENIDO INTRAABDOMINAL POR FUERA DE LOS LÍMITES DEL PERITONEO PARIETAL.

7. EVENTRACIÓN POSTOPERATORIA: SALIDA DEL CONTENIDO ABDOMINAL A TRAVÉS DE UNA FALLA DE LA PARED ABDOMINAL, PUEDE SER POR EVENTRACIÓN VERDADERA POR FALLA DE CICATRIZACIÓN O POR EVISCERACIÓN DEL CONTENIDO NO DX (POR DEHISCENCIA DE LA HERIDA).

8. ÚLCERA DE MARJOLIN: HERIDA QUE NO CICATRIZA, PUEDE SER CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS.